Παλινδρόμηση και διαφραγματοκήλη: πότε τα φάρμακα δεν αρκούν;

Το κάψιμο στο στήθος μετά το φαγητό είναι από τα συχνότερα πεπτικά συμπτώματα. Στις περισσότερες περιπτώσεις η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση ελέγχεται με αλλαγές στον τρόπο ζωής και φάρμακα. Σε ένα μέρος των ασθενών όμως η αιτία είναι μηχανική — μια διαφραγματοκήλη — και τότε τα φάρμακα αντιμετωπίζουν το σύμπτωμα χωρίς να διορθώνουν το πρόβλημα.

Παλινδρόμηση και διαφραγματοκήλη: πώς συνδέονται

Στο σημείο όπου ο οισοφάγος συναντά το στομάχι υπάρχει ένας μηχανισμός βαλβίδας που εμποδίζει το περιεχόμενο του στομάχου να ανέβει. Τον μηχανισμό αυτόν συνθέτουν ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας και το διάφραγμα, που τον περιβάλλει σαν δακτύλιος.

Στη διαφραγματοκήλη το άνοιγμα του διαφράγματος διευρύνεται και τμήμα του στομάχου ανεβαίνει στον θώρακα. Η βαλβίδα χάνει τη στήριξή της και η παλινδρόμηση γίνεται ευκολότερη και συχνότερη.

Οι δύο καταστάσεις δεν ταυτίζονται: υπάρχει παλινδρόμηση χωρίς κήλη, και μικρές διαφραγματοκήλες που δεν προκαλούν κανένα σύμπτωμα. Η σχέση τους όμως εξηγεί γιατί ορισμένοι ασθενείς δεν ανταποκρίνονται στα φάρμακα.

Συμπτώματα — τυπικά και άτυπα

• Τυπικά: καύσος (κάψιμο) πίσω από το στέρνο, αναγωγές όξινου ή τροφής, ενόχληση που επιδεινώνεται ξαπλωμένοι, μετά από βαρύ γεύμα ή όταν σκύβετε.
• Άτυπα: χρόνιος ξηρός βήχας, βράχνιασμα ιδίως το πρωί, αίσθημα «κόμπου» στον λαιμό, πονόλαιμος, άσθμα που δεν ρυθμίζεται, ακόμη και φθορά της αδαμαντίνης των δοντιών.
• Σε μεγάλες κήλες: αίσθημα πληρότητας μετά από λίγες μπουκιές, δύσπνοια μετά το φαγητό, αίσθημα παλμών, πόνος στο στήθος.

Ο πόνος στο στήθος από παλινδρόμηση μπορεί να μοιάζει με καρδιολογικό. Κάθε νέος ή έντονος θωρακικός πόνος πρέπει πρώτα να αξιολογείται καρδιολογικά.

Ο διαγνωστικός έλεγχος

Για ήπια συμπτώματα, συχνά ξεκινά δοκιμαστική αγωγή χωρίς εξετάσεις. Όταν όμως συζητείται χειρουργείο, ο έλεγχος πρέπει να είναι πλήρης:

• Γαστροσκόπηση: αποτυπώνει οισοφαγίτιδα, στένωση, το μέγεθος της κήλης και αποκλείει άλλες παθήσεις. Λαμβάνονται βιοψίες όπου χρειάζεται.
• 24ωρη pH-μετρία (με ή χωρίς εμπέδηση): τεκμηριώνει αντικειμενικά ότι υπάρχει παθολογική παλινδρόμηση και αν τα συμπτώματα συσχετίζονται χρονικά με αυτήν.
• Μανομετρία οισοφάγου: ελέγχει την κινητικότητα. Είναι απαραίτητη πριν από επέμβαση, γιατί σοβαρή διαταραχή κινητικότητας αλλάζει το είδος της θολοπλαστικής.
• Βαριούχο γεύμα ή αξονική: χρήσιμα κυρίως σε μεγάλες ή παρα-οισοφαγικές κήλες, για την ανατομική αποτύπωση.

Η pH-μετρία και η μανομετρία δεν είναι διαδικαστικές λεπτομέρειες: χειρουργείο χωρίς αντικειμενική τεκμηρίωση παλινδρόμησης έχει σημαντικά χειρότερα αποτελέσματα.

Πότε αρκούν τα φάρμακα

Η πρώτη γραμμή είναι οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων, μαζί με πρακτικά μέτρα: μικρότερα και συχνότερα γεύματα, αποφυγή φαγητού 2–3 ώρες πριν τον ύπνο, ανύψωση της κεφαλής του κρεβατιού, διακοπή καπνίσματος, μείωση βάρους.

Για τη μεγάλη πλειονότητα των ασθενών αυτό αρκεί. Η φαρμακευτική αγωγή ελέγχει αποτελεσματικά την οξύτητα και επουλώνει την οισοφαγίτιδα.

Πότε τίθεται ένδειξη χειρουργείου

Η επέμβαση δεν είναι εναλλακτική «επειδή βαρέθηκα τα χάπια». Οι αναγνωρισμένες ενδείξεις είναι:

• Ανεπαρκής έλεγχος συμπτωμάτων παρά τη σωστή και επαρκή αγωγή.
• Επιμονή αναγωγών — όταν το πρόβλημα είναι μηχανικό, τα φάρμακα μειώνουν την οξύτητα αλλά όχι την ίδια την παλινδρόμηση.
• Επιπλοκές: πεπτική στένωση, έλκη, βαριά οισοφαγίτιδα, αναπνευστικές εκδηλώσεις που αποδίδονται στην παλινδρόμηση.
• Μεγάλη ή παρα-οισοφαγική κήλη με συμπτώματα, ιδίως όταν υπάρχει κίνδυνος συστροφής του στομάχου.
• Επιλογή ασθενή που δεν επιθυμεί ή δεν ανέχεται μακροχρόνια φαρμακευτική αγωγή, εφόσον υπάρχει αντικειμενική τεκμηρίωση.

Τι περιλαμβάνει η επέμβαση

Γίνεται λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά, μέσω μικρών οπών, και έχει δύο σκέλη: επαναφορά του στομάχου στην κοιλιά με σύγκλειση του διαφραγματικού ανοίγματος, και κατασκευή νέας βαλβίδας — θολοπλαστική — τυλίγοντας τον θόλο του στομάχου γύρω από τον οισοφάγο.

Η θολοπλαστική μπορεί να είναι πλήρης (Nissen, 360°) ή μερική (Toupet, 270°). Η επιλογή εξαρτάται κυρίως από τα ευρήματα της μανομετρίας. Σε μεγάλα ανοίγματα ενδέχεται να χρειαστεί ενίσχυση με πλέγμα.

Η νοσηλεία είναι συνήθως 1–2 ημέρες. Τις πρώτες εβδομάδες ακολουθείται σταδιακή δίαιτα, από υγρή σε μαλακή και μετά σε κανονική. Ήπια δυσκολία στην κατάποση τις πρώτες εβδομάδες είναι αναμενόμενη και συνήθως υποχωρεί.

Περισσότερα στις σελίδες για τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και τη διαφραγματοκήλη.